Chestionar COVID-19

Chestionar,

             In scopul prevenirii și limitării îmbolnăvirii cu Coronavirus SARS-CoV-2, pentru protejarea dumneavoastră și a personalului din cadrul CTP Iasi S.A cu care interacționati în cadrul companiei vă solicităm să completați, pe propria răspundere, prezentul chestionar:

1. Ați călătorit în străinătate în ultimele 14 zile? Dacă ați facut o astfel de deplasare, precizați în ce zonă?..................................................................................................................

2. Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane infectate cu Coronavirus SARS-CoV-2(COVID- 19) sau care au prezentat simtomatologia specifică unui astfel de virus?

3. Ați intrat în contact în utimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare sau carantină la domiciliu impusă de către autorități?

4. V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autoritati?

5. Ați avut în ultimele 14 zile una sau mai multe dintre următoarele simtome:

Am luat la cunostință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infectocontagioase se sancționează conf. art. 352 din Codul Penal și a art. 34 lit. m) din HG nr. 857/2011 privind stabilirea si sancționarea contravențiilor la normele din domeniul sănătății publice, cu modificările și completările ulterioare.

Data nașterii_________/___/__________________________

Nume si prenume___________________________________

Data completării_____/_____/_________________________

___________________________________

(Loc de semnatură)